Behandling av fetma

Finlands Endokrinologförening rf

25.06.2013 Timo Sane

Fetma är inte enbart en börda för den drabbade, utan försämrar även livskvaliteten, ökar risken för en mängd sjukdomar, ökar användningen av hälsovårdstjänster samt förkortar livslängden. De viktigaste följdsjukdomarna till fetma är vuxendiabetes, vars risk ökar nästan hundrafalt, förhöjt blodtryck, artros samt sömnapné. Dessutom ökar fetma risken för åderförkalkning, fettlever med påföljande skrumplever, gikt, cancer (bröstcancer, prostatacancer, tjocktarmscancer, livmodercancer och njurcancer). Fetma försämrar fertiliteten hos kvinnor och minskar halten av manligt könshormon hos män. Genom att gå ned i vikt kan man minska risken för att drabbas av dessa följdsjukdomar och även lindra deras förlopp.

KLASSIFICERING AV FETMA

Fetmans svårighetsgrad bestäms vanligen enligt viktindex (BMI). Viktindex (kg/m2) räknas genom att dividera vikten (kg) med längden (meter) i kvadrat (vikt/längd²). Normalt viktindex är 18,5-25 kg/m². Viktindex 25-30 kg/m² är förenligt med övervikt, och vid fetma överstiger viktindex 30 kg/m². Fetman är svår om viktindex är 35-40 kg/m² och sjuklig om viktindex överstiger 40 kg/m².

FÖREKOMST AV FETMA

Hälften av finländarna över 30 år lider av övervikt och 20 % av fetma. 6 och 2 % av den vuxna befolkningen lider av svår respektive sjuklig fetma. Under de senaste årtiondena har de överviktigas andel av befolkningen stigit stadigt såväl i Finland som i övriga delar av världen.

ORSAKER TILL FETMA

Man kan inte påvisa någon enskild orsak till fetma. Fetma orsakas ytterst sällan av någon bakomliggande sjukdom. Predispositionen för fetma är ärftlig, men fetma som skulle bero på ett enstaka genfel är ytterst ovanligt i Finland, och kan komma på fråga enbart ifall fetman börjat redan i den tidiga barndomen. Den vanligaste orsaken till fetma är ärftlig benägenhet i kombination med ogynnsamma levnadsvanor. Fri tillgång till mat, förändringar i matvanorna och födans sammansättning samt minskad fysisk aktivitet leder till att energitillgången överstiger förbrukningen. Ett dagligt energiöverskott på ca 50 kilokalorier (t.ex. ett äpple) leder på 10 år till en övervikt på 20 kg – många bäckar små leder till en stor å. Därför är små, men bestående förändringar i levnadsvanorna den enda vägen till bestående viktkontroll.

BEHANDLING AV FETMA

Förändrade levnadsvanor. Behandlingen av fetma baserar sig alltid på en minskning av energiintaget och en ökning av energiförbrukningen. Detta är möjligt enbart ifall individen ändrar sina levnadsvanor. Förändringar är alltid lättare att genomföra om man förstår att viktnedgång leder till att man mår bättre och hälsan förbättras. Forskning visar att man genom att banta 5-10 % förhindrar många sjukdomar att bryta ut och även lindrar flera sjukdomar som redan har hunnit uppstå. Ju svårare fetma det är fråga om, desto mera orealistiskt är det att eftersträva en helt normal vikt. Det lönar sig att gå ner i vikt stegvis, och ibland bara sträva efter att vikten inte stiger på nytt efter lyckad viktnedgång. Detta ökar känslan av framgång och ger positiv kraft att senare uppsätta nya mål.

Då man förändrar sina levnadsvanor lönar det sig att gå stegvis tillväga och först ändra sådana vanor som det är lättast att avstå från. Om det inte räcker gör man ytterligare förändringar. Man strävar efter regelbunden måltidsrytm, att ändra valet av födoämnen och matportionernas sammansättning samt att öka vardagsmotionen. Snabba och radikala förändringar leder sällan till långvarigt resultat. Det viktiga är inte hur födan förändras, utan att energiintaget minskar och att födan innehåller tillräckligt med protein, vitaminer och näringsämnen. För en del passar det att minska födans innehåll av kolhydrater, medan andra föredrar att minska fettet, och vissa att öka andelen grönsaker i födan. Med hjälp av en stegmätare kan man enkelt se om man får tillräckligt med vardagsmotion. Vanliga dagliga rutiner som att städa, stryka kläder, trädgårdsarbete samt att promenera till affären ökar den dagliga energiförbrukningen.

Viktkontroll i grupp. Grundvård av svår och sjuklig fetma är behandling i viktkontrollgrupper ordnade av en hälsovårdsenhet. Gruppen dras av en handledare som har fått skolning i detta. Handledaren kan vara sjukskötare, hälsovårdare, näringsterapeut eller fysioterapeut. Handledaren förutsätts besitta professionellt kunnande och förmåga att leda arbete i grupp. Behandling i grupp har visat sig leda till bättre resultat än individuell behandling och även tidsresurserna kan utnyttjas mera effektivt. I grupp är det lättare att förbinda sig att hålla fast vid besluten man fattat.

Målet med gruppbehandling är att ge kunskap om bantning och viktkontroll samt att erbjuda lösningar för hur man i det dagliga livet kan undvika vanor som förhindrar viktnedgång och viktkontroll. Gruppbehandlingen räcker vanligen 6 månader, men ibland kan den räcka ännu längre. Forskningsresultat visar att gruppbehandling som pågår i 2 år inte leder till bättre resultat än den kortare behandlingen. Ett bestående bantningsresultat korrelerar med att man regelbundet deltar i gruppens verksamhet, att vikten minskar under pågående gruppbehandling samt att man fortsätter att följa med vikten också efter att den aktiva gruppbehandlingen är slut.

En del av gruppbehandlingen kan bestå av en period då man intar diet med mycket låg kalorimängd (VLCD, very low calory diet). Då äter man istället för normal mat färdiga VLCD-preparat som fås från apotek (Nutrifast®, Modifast®, Nutrilett® och Allevo®). Dessa preparat innehåller endast mycket lite energi (600 kcal), men trots det tillräckligt med protein samt vitaminer och näringsämnen. Vid sidan av VLCD-preparaten kan man inta kalorifria drycker, nästan kalorifria grönsaker samt fiberpreparat. VLCD-preparat används vanligen 8-10 veckor, ibland individuellt upp till 16 veckor.

Under VLC-dieten övergår kroppen nästan till ett fastande tillstånd, hungerskänslan försvinner och lagrat fett används som energikälla. Under VLC-dieten sjunker vikten vanligtvis ca 1,5-2,5 kg i veckan. Hur snabbt vikten minskar beror på personens utgångsvikt. Under VLC-dieten minskar diabetikers insulinbehov snabbt och läkemedel som ökar insulinutsöndringen blir onödiga. I början av dieten försvinner även salt och vätska ur kroppen, vilket gör att behovet av vätskedrivande mediciner minskar. VLC-dieten sänker även blodtrycket och efter någon vecka kan behovet av blodtrycksmedicin minska. Före VLC-dieten inleds lönar det sig att tillsammans med läkaren gå igenom nödvändiga förändringar i medicineringen.

Biverkningar av VLC-dieten kan vara att huden torkar, frusenhet och ibland även uttunning av hårväxten. Även gallblåsan går i viloläge och gallstenar kan bildas. Detta kan undvikas genom att man då och då intar en liten mängd fett, t.ex. matolja, som gör att gallblåsan sammandrar sig. VLC-dieten kan även utlösa giktanfall om personen har tendens till detta. Hos dessa personer kan man använda medicin som förhindrar giktanfall. VLC-dieten sänker vikten, men i det långa loppet är det viktigast att göra sig av med gamla vanor som upprätthåller övervikten och förbinda sig till nya mat- och motionsvanor. Det är skäl att komma ihåg att grundenergiförbrukningen alltid är lägre efter VLC-dieten jämfört med utgångsläget, eftersom det går åt mindre energi i en lättare kropp, både i vila och under belastning. Därför leder en återgång till tidigare energiintag säkert till att man förlorar bantningsresultatet.

Medicinsk behandling. För tillfället finns det ett läkemedel för behandling av fetma. Orlistat (Xenical® 120 mg kapsel som receptmedicin, Alli® 60 mg kapsel receptfritt) minskar tarmens upptag av fett, men läkemedlet upptas inte själv av tarmen. Den vanligaste biverkningen är fettdiarré, vars svårighetsgrad korrelerar med den intagna fettmängden. Orlistat sänker vikten ca. 4-5 kg i jämförelse med endast livstilsförändringar. Behandlingens verkan försvinner, då medicineringen avslutas. Orlistat ersätts inte för tillfället av FPA.

Kirurgisk behandling.

Indikationer. Kirurgisk behandling av fetma kommer på fråga om patienten har lidit av sjuklig fetma i mer än 5 år och ändamålsenlig konservativ behandling ledd av en hälsovårdsenhet (vanligtvis viktkontrollgrupp) inte har lett till tillräcklig eller bestående viktnedgång. Patienten bör uppfylla kriterierna för kirurgisk behandling, som i Finland följer Gängse vård-rekomendationen för fetma hos vuxna samt Social- och hälsovårdsministeriets riktlinjer. En endokrinolog eller specialist i inre medicin, insatt i behandling av fetma verksam på unversitetssjukhus eller centralsjukhus bedömer behovet av kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling ges för tillfället åt patienter i arbetsför ålder och man har hittills opererat mycket få patienter under 20 år i Finland.

Faktorer som stöder valet av kirurgisk behandling är följdsjukdomar orsakade av fetma (diabetes eller blodtryckssjukdom som kräver medicinsk behandling, svår ledförslitning eller annan sjukdom i stöd- och rörelseorganen, sömnapné som kräver behandling) och ett viktindex över 35 kg/m2 samt mycket högt viktindex (> 40 kg/m2) t.o.m. utan följdsjukdomar. Patienten bör klara av en nedsövning och ha tillräckligt god allmänkondition för att klara operationen. Om fetman upprätthålls av rikligt alkoholbruk, svår hetsätning eller ett betydande småätande av sötsaker och delikatesser kan nyttan av operationen bli liten - då bör patienten bemästra problemen innan operation övervägs. Patienten bör förstå och klara av att genomföra nödvändiga förändringar i matvanorna efter operationen samt vara psykiskt stabil så att det finns förutsättningar att klara av eventuella operationskomplikationer och yttre förändringar som sker i den egna kroppen i och med viktnedgången.

Metoder. I Finland används för tillfället tre operationsmetoder, som alla görs via titthålskirurgi i så gott som alla fall. Den vanligaste är gastric bypass (bild 1A), näst vanligast är magsäcksförminskning (gastric sleeve, bild 1B) medan justerbara magsäcksfickor (gastric banding, bild 1C) numera görs i minskande utsträckning. Man gjorde cirka 1000 fetmaoperationer i Finland år 2012.

Bild 1. Operationsmetoder: A) Gastric bypass, B) Magsäcksförminskning (gastric sleeve), C) Justerbar magsäcksficka (gastric banding). Källa Sane T. Operativ behandling av fetma. Läkarens handbok 2013.

Vid gastric bypass tar födan en omväg förbi största delen av magsäcken och tolvfingertarmen. Den intagna födan går från matstrupen till en liten påse som gjorts av nedre delen av matstrupen, övre delen av magsäcken samt den uppdragna tunntarmen och därefter vidare ner i tarmkanalen. Största delen av magsäcken blir kvar och lever sitt eget liv och sekret som utsöndras från dess slemhinna rinner normalt ner i tunntarmens övre del. Efter bypassoperationen kan man inte längre utföra skopiundersökning av den förbipasserade delen av magsäcken. Ingreppet är även bestående och det är inte möjligt att återställa den övre mag-tarmkanalens anatomi efter operationen.

Vid magsäcksförminskning (gastric sleeve) görs en lodrät söm genom magsäcken och den överblivna magsäcksdelen avlägsnas. Den återstående delen av magsäcken rymmer ett gastroskop och man kan undersöka tunntarmen som tidigare efter ingreppet. Inga tarmsammankopplingar görs vid ingreppet.

Vid justerbar magsäcksficka (gastric banding) fäster man en vätskefylld silikonrem runt magsäckens övre del. Remmen kan spännas eller lösas genom att lägga till eller ta bort vätska via justeringsporten under huden. Problemet med tekniken är att remmen kan slinka bort eller äta sig in genom magsäcken.

Titthålskirurgi. Vid ingreppet fylls bukhålan med koldioxid, vilket kan irritera mellangärdet och ge upphov till smärta som strålar mot axeln och varierar med andningen genast efteråt. Man repar sig snabbt från en titthålsoperation och blir oftast hemförlovad 3-4 dagar efter operationen.

Matintag efter operationen. Efter operationen intar man flytande föda i två veckor varefter man övergår till föda i puréform, och efter cirka 3-4 veckor normal fast föda (t.ex. gröt, ugnsfisk, köttfärslimpa). Mängden föda som kan intas per måltid minskar och för att trygga ett tillräckligt energiintag bör man äta flera gånger per dag. Det går betydligt långsammare än vanligt att dricka och därför kan den intagna vätskemängden efter operationen bli för liten med risk för uttorkning som följd. Man bör inta cirka 2 liter vätska i dygnet.

Behovet av vitaminer och näringsämnen. Tarmens upptag av järn, kalcium, D-vitamin och B12-vitamin försämras efter gastric bypass, vilket leder till ett bestående extra behov av dessa vitaminer och näringsämnen. Alla operationsmetoder leder till viktnedgång och minskat näringsintag, vilket skulle leda till brist på vitaminer och näringsämnen om dessa inte skulle ersättas i form av multivitaminpreparat (t.ex. Multivita Plus®). Forskning visar att bentätheten minskar efter operationen och för att förhindra detta behöver patienterna bestående D-vitamin- och kalciumtillskott.

Kroppens förråd av B12-vitamin är stort och därför sjunker halten i serum långsamt och behovet av ersättning uppstår först flera månader efter operationen. Hos vissa är det tillräckligt med B12-vitaminet som finns i multivitaminpreparatet. B12-vitamin kan ersättas i tablettform eller med injektioner som ges intramuskulärt 3-4 gånger i året. Brist på B1-vitamin, alltså tiamin kan uppstå, om patienten kräks rikligt efter operationen. Åt patienter som kräks ersätts B1-vitaminbrist med injektioner eller t.o.m. intravenöst dropp.

Måltider. Efter operationen äter man planenligt flera små måltider dagligen. Nedan beskrivs det väsentligaste om måltidsvanorna efter operationen.

• Direkt efter operationen uppstår mättnadskänslan mycket snabbt, t.o.m. vid intag av en halv deciliter, senare växer måltidsstorleken till 1-2 deciliter.

• Till en början måste man äta 6-8 gånger per dygn.

• Det är skäl att undvika mat som innehåller hela frön eller kärnor, nötter samt sega skal och hinnor av frukter. Dessa kan leda till tarmstopp.

• Eftersom måltidsstorleken minskar är det skäl att välja mat som innehåller goda och mångsidiga näringsämnen (mörka spannmålsprodukter, mjölkprodukter, kött och fisk med låg fetthalt).

• Fet och söt mat samt alkohol bör undvikas eftersom de innehåller rikligt med energi och därmed försämrar bantningsresultatet.

• Man bör inta 2 liter vätska per dygn, trots att det ibland kan kännas arbetsamt.

• Man bör komma ihåg att använda vitamintillskott regelbundet.

Operationskomplikationer. Till all form av bukkirurgi hör risk för komplikationer som luftvägsinfektioner, blodproppar i benen, läckage i operationssömmar samt sårinfektioner. Operationsdödligheten är under 0,5 % 30 dygn efter ingreppet. Av de 900 patienter som de senaste 5 åren opererats på HUS Peijas sjukhus har ingen dött. Cirka 3 % av patienterna behöver omedelbart opereras på nytt på grund av blödning. Olika komplikationer som gör tillfrisknandet långsammare sker hos cirka 10 % av patienterna.

Leder operationen till bestående symtom? Eftersom maten efter en bypassoperation passerar magsäcken mycket snabbt kan man efter operationen få s.k. dumping-symtom. Symtomen beror åtminstone delvis på att matens snabba passage till tunntarmen gör att kolhydrater snabbt sugs upp, vilket i sin tur stimulerar insulininsöndringen efter måltiden. Detta kan leda till att blodsockret sjunker för mycket efter måltiden, vilket upplevs i form av hjärtklappning, svettning och svaghet. Man kan förhindra symtomen genom att undvika snabba kolhydrater samt genom att avstå från motion genast efter måltiden. Diarré efter måltider kan också förekomma vid gastric bypass. Under det första året kan det uppstå problem vid intag av fast föda och vätska, vilket kan tyda på förträngning i de kirurgiska tarmsammankopplingarna. Problemet utreds genom endoskopisk undersökning och förträngningarna kan vid behov utvidgas i samband med undersökningen.

Uppföljning efter operationen. Den första kontrollen efter operation sköts av kirurgen, som bedömer hur patienten tillfrisknat efter ingreppet. Efter detta sker uppföljningen av specialister i inre medicin. På uppföljningsbesöken bedömer man viktnedgång, ätvanor, sockerbalans och blodfetter, saltbalans samt behov av medicinering. Redan i samband med operationen minskar behovet av diabetesmedicinering betydligt. Patienten uppföljs vanligtvis i specialsjukvården ett år, under vilken tid största delen av viktnedgången äger rum.

Viktnedgång efter operationen. Vikten sjunker snabbast under det första halvåret efter operationen, varefter takten vanligtvis avtar. Till denna snabba viktnedgång kan även höra håravfall, trötthet och frusenhet. I takt med att vikten sjunker lönar det sig att öka på motionen som stöd för viktkontrollen. Bantningsresultatet är individuellt, men 1 år efter operationen har patienterna tappat i medeltal 25 % av vikten före operationen. En del av patienterna uppnår betydligt bättre resultat (> 30 %), medan andras resultat är sämre än medeltalet. Långtidsundersökningar (över 10 år eller mera) visar att vikten börjar stiga sakta 1-2 år efter operationen och hos en del kan vikten stiga betydligt under åren efter operationen. Därför är det nödvändigt att ändra mattvanorna bestående för att bantningsresultatet skall bibehållas i längden.

Plastikkirurgiska korrigeringsingrepp. I takt med att vikten sjunker uppstår hudveck på överarmarna, låren och speciellt nedre delen av buken, vilka kan kräva bedömning eller korrigerande operationer av plastikkirurg på basen av medicinska indikationer (sårbildning och hudinfektioner). Operationsriskerna är större ju svårare fetma patienten har och således är operationskriteriet att patienten bör ha ett viktindex under 32 kg/m2.