Benskörhet (Osteoporos)

Finlands Endokrinologförening rf

17.1.2022 Tuula Pekkarinen

Osteoporos eller benskörhet kan vara en självständig sjukdom, bero på någon underliggande sjukdom eller orsakas av läkemedel. Benskörhet ökar risken för benbrott. Hörnstenarna i prevention av osteoporos är tillräckligt intag av kalcium och D-vitamin, regelbunden motion och rökfrihet. Sjukdomen diagnostiseras genom mätning av bentätheten (kalkhalten) i ländryggen och höfterna och undersökningen görs med en särskild röntgenapparat. Bisfosfonater är en grupp läkemedel som hindrar nedbrytning av benvävnad och är det viktigaste läkemedlet mot osteoporos. Andra läkemedelsalternativ är denosumab samt hormonersättning vid klimakteriebesvär. Mycket svår osteoporos kan behandlas med preparat som innehåller bisköldkörtelhormon. För att förebygga osteoporosrelaterade benbrott är det viktigt att förhindra fallolyckor och att minska risken för frakturer vid fall med hjälp av höftskydd.

SKELETTETS UPPBYGGNAD OCH ÄMNESOMSÄTTNING

Benvävnad består av ett strängliknande protein, som kallas kollagen, och av kalciumsalter som ger skelettet dess hållfasthet. Vidare består benvävnad två olika typer av celler, de som bryter ned och de som bygger upp vävnaden. Cellerna kallas osteocyter. Osteoporos är ett tillstånd, där benmassan har krympt och benstrukturen har försämrats. Det leder till ökad risk för benbrott. Under hela livet pågår såväl nedbrytning som uppbyggnad av skelettet. Benmassan växter ända upp till 20–30 års ålder, men därefter minskar den successivt. Hos kvinnor påskyndas benförlusten ytterligare till följd av östrogenbortfallet under klimakteriet, när menstruationen tar slut. Östrogen dämpar nämligen cellernas bennedbrytande effekt. Det har uppskattats att kvinnor förlorar 50 procent av trabekulärt ben och 30 procent av rörbenen under sin livstid. För män är siffrorna 30 respektive 20 procent.

VILKEN ROLL SPELAR BENSKÖRHET?

Benskörhet ökar risken för benbrott. En minskning av benvävnaden med 10 procent betyder att risken för benbrott är två eller tre gånger så stor som normalt. Typiska ställen för osteoporosrelaterade benbrott är övre delen av lårbenet, ryggkotorna, överarmarna och handlederna. Det har uppskattats att två av fem kvinnor över 50 år och en av sju män kommer att bryta en handled, en ryggkota eller ett höftben under sin återstående livstid.

RISKFAKTORER

I tabell 1 räknas riskfaktorer upp. Genetiska faktorer kan bestämma upp till 80 procent av variationen i benmassan. Om modern har osteoporos löper dottern klart förhöjd risk att drabbas. Ju tidigare menstruationen uteblir, desto större är risken för att utveckla osteoporos under återstoden av livet. Och ju mer skelettet belastas, desto bättre mår det. Följaktligen skyddas skelettet av högre kroppsvikt och motion, medan låg kroppsvikt och fysisk inaktivitet är riskfaktorer för osteoporos. Andra riskfaktorer är lågt kalciumintag och rökning. Däremot är kaffe och måttlig alkoholkonsumtion inga riskfaktorer. Läkemedel som ökar osteoporosrisken är framför allt kortison i höga doser under lång tid. Epilepsiläkemedlen fenytoin och karbamazepin påskyndar utsöndringen av D-vitamin ur kroppen. Sköldkörtelhormon (tyroxin) som används i höga doser vid efterbehandling av sköldkörtelcancer kan i viss mån öka risken för osteoporos. Det gäller dock inte sedvanlig tyroxinbehandling av underfunktion i sköldkörteln. Risken för osteoporos ökar vid hormonell behandling av prostatacancer eftersom testosteronproduktionen hämmas. Detsamma gäller vid behandling av bröstcancer med så kallade aromatashämmare eftersom läkemedlet stryper östrogenproduktionen nästan helt och hållet. Vidare kan celiaki orsaka osteoporos. Hos personer med laktosintolerans försvagas skelettet om de inte kan äta ens ost. Vid reumatoid artrit (ledgångsreumatism) är osteoporosrisken kopplad till nedsatt rörelseförmåga, kortisonbehandling och till inflammatoriska mediatorer (signalsubstanser) som hör till sjukdomen och kan öka nedbrytningen av benvävnad.

FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER

Hörnstenarna i preventionen av osteoporos ingår i tabell 2. Tillräckligt intag av kalcium (1,0–1,5 g om dagen) är extra viktigt hos växande barn, unga vuxna och kvinnor i övergångsåldern och ännu äldre kvinnor. I Finland får vi 80 procent av det dagliga kalciumintaget från mjölkprodukter. Fettfria mjölkprodukter innehåller lika mycket kalcium som feta produkter. Mjölk, surmjölk, fil och yoghurt innehåller 120 mg kalcium per deciliter. Beroende på sorten innehåller 100 g ost 600–1 000 mg kalcium. En skiva ost innehåller beroende på storleken 50–100 mg kalcium. Fisk är en viktig kalciumkälla, som dessutom innehåller D-vitamin. Kalcium finns också i apelsiner och i vinbär och nypon. Bland grönsakerna innehåller kål kalcium i en form som kan tas upp av kroppen. Exempelvis 4 glas fettfri mjölk eller surmjölk eller 10 skivor ost skurna med osthyvel ger 1 g kalcium. Kalciumpreparat sätts in om kosten inte ger fullgott kalciumintag. Bland annat Calcichew och Kalcipos är vanliga preparat och en tablett innehåller 500 mg kalcium.

D-vitamin är nödvändigt för att kalcium ska tas upp ur tarmen. Det är ett vitamin som dels finns i kosten, dels ett hormon som bildas i huden under inverkan av solljus. För att förebygga benbrott behöver man 700–800 internationella enheter IE (17,5–20 μg) per dag. Viktiga D-vitaminkällor är fisk och fiskleverolja samt margariner med vitamintillskott. För att tillgodose sitt behov av D-vitamin och kalcium bör personer med osteoporos använda receptbelagda preparat, exempelvis Calcichew-D3 forte och Kalcipos-D, som innehåller 500 mg kalcium och 400 internationella enheter D-vitamin. En vanlig daglig dos är två tabletter. Calcichew-D3 och Kalcipos-D mite kan köpas receptfritt och innehåller 500 mg kalcium och 200 internationella enheter D-vitamin. Rena D-vitaminpreparat är bland annat Deetipat (400 internationella enheter D-vitamin på 1 ml), Minisun och Devisol, som är tillgängliga i olika styrkor.

Regelbunden motion är den bästa metoden för att hålla skelettet i god form. Motionsformer som bär upp vikten är att föredra, såsom promenader, joggning och skidåkning. Simning och cykling är däremot sämre alternativ. Gympa av typen aerobics är en ypperlig motionsform för personer med god balans. Vanlig vardagsmotion som att promenera till jobbet och ta trapporna i stället för hissen är av stor betydelse. Fem 30 minuter långa motionspass i veckan rekommenderas. Däremot kan extremt hård träning skada skelettet, till exempel träning som orsakar rubbningar i menstruationscykeln hos kvinnor.

Rökning minskar mängden maximal benmassa hos unga vuxna i slutet av tillväxtperioden och är till skada för kvinnor i övergångsåldern och postmenopausen. Måttlig alkoholkonsumtion skadar inte skelettet och behöver inte undvikas av personer med osteoporos. Stor alkoholkonsumtion är dock förknippad med högre risk för osteoporos. Kaffe ökar en aning utsköljningen av kalcium via njurarna till urinen. Svinnet är dock mycket litet och utan betydelse, om kalciumintaget i övrigt är tillräckligt stort.

 Osteoporos förebyggs med läkemedel hos personer som står på långvarig kortisonbehandling, eftersom de kan drabbas av benbrott med högre bentäthetsvärden än personer som inte använder kortisonpreparat.

HUR DIAGNOSTISERAS OSTEOPOROS?

I ett sent stadium ses osteoporos på röntgenbilder som tas efter ett benbrott. Medicinsk behandling kan dock minska risken för nya benbrott hos patienter med tidigare benbrott. En sen diagnos är alltså inte onödig. Tidig diagnos kan bara ställas med mineralmätning av benvävnadens mineraltäthet och undersökningen görs med en särskild röntgenapparat som avger röntgenstrålar med låg energi (s.k. DXA-teknik). Vid mätningen undersöks de delar av skelettet som är av störst betydelse för uppkomsten av osteoporotiska benbrott, det vill säga övre delen av lårbenet och ryggkotorna. Undersökningen är både riskfri och smärtfri och strålbelastningen är mindre än vid en normal lungröntgen. Det mineraltäthetsvärde som undersökningen ger är den enda riskfaktor för benbrott som går att mäta. Den förutspår benbrott på samma sätt som förhöjt kolesterolvärde förutser blodpropp i hjärtat eller högt blodtryck förutser stroke. Det bör dock understrykas att låg mineraltäthet inte per automatik innebär benbrott, men risken för frakturer är förhöjd. Precis som många med högt kolesterol aldrig får blodpropp i hjärtat, råkar många med låg kalkhalt i skelettet aldrig ut för benbrott under sitt liv.

Laboratorieprover är till hjälp för att utreda om osteoporosen är en självständig sjukdom eller om den beror på någon underliggande sjukdom. Undersökningarna kan också vara till hjälp vid beslut om behandlingsmetod och vid uppföljning av behandlingseffekten.

NÄR SKA MAN MÄTA BENTÄTHETEN?

Hos kvinnor i övergångsåldern är det bra att mäta bentätheten, om de har haft tidigare benbrott, om brott på lårbenshalsen har förekommit i släkten och om de har en sjukdom eller använder läkemedel som ökar risken för osteoporos. Om sådana riskfaktorer inte finns kan man vänta med en bentäthetsmätning till 65–75-årsåldern, när redan åldern i sig är en riskfaktor. Bentäthetsmätning behövs dock vid långvarig oral (via munnen) behandling med kortison. Hos personer som har genomgått lårbensbrott eller kompressionsfraktur av en ryggkota sätts osteoporosbehandling in utan bentäthetsmätning efter att underliggande sjukdomar har uteslutits med laboratorieprover. Vid andra typer av benbrott görs bentäthetsmätning.

RISKKALKYLKYLATORN FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)

Frakturrisken kan bedömas med riskkalkylatorn FRAX (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=22) som mäter hur frakturrisken påverkas av ett flertal riskfaktorer. Den visar gränsvärden för när läkemedelsbehandling ska sättas in enligt rekommendationer från Osteoporosis Guideline Group (NOGG) i Storbritannien. Kalkylatorn kan användas i kombination med andra riskbedömningar.

NÄR BEHÖVS MEDICINERING?

Beslutet att påbörja medicinering mot osteoporos fattas utifrån ett flertal faktorer. Hög ålder, tidigare benbrott och sänkt bentäthet talar för behandling. Också andra faktorer som framgår av tabell 1 spelar in.

HUR BEHANDLAS OSTEOPOROS?

De faktorer som lyfts fram i samband med prevention av osteoporos är av central betydelse också vid behandling av osteoporos och bör därför klarläggas innan man överväger att sätta in medicinering (se tabell 3). Bisfosfonater är den vanligaste läkemedelsgruppen som används vid osteoporos. Hit hör alendronat (Alendronat, Fosastad, Fosavance och Binosto) och risedronat (Optinate och Risedronat), som tas oralt (via munnen) en gång i veckan, ibandronat (Ibandronat och Clastec), som tas oralt en gång i månaden och zoledronsyra (Aclasta, Zoledronic acid och Tsoledronihappo), som ges intravenöst en gång om året. Orala bisfosfonater ska tas genast på morgonen en halvtimme före frukost tillsammans med riklig mängd vatten. Det är viktigt att hålla sig stående i upprätt ställning, i sittande läge eller liggande med huvudändan i högläge med hjälp av kuddar i en halvtimme efter intaget av läkemedlet. Alla läkemedel orsakar nämligen irritation om de fastnar i matstrupen och hos bisfosfonater är den egenskapen mycket vanlig.

Andra osteoporosläkemedel är denosumab (Prolia), som injiceras under huden var sjätte månad och raloxifen (Raloxifene; kräver specialtillstånd), som är avsett för kvinnor och tas i tablettform en gång om dagen. Östrogenpreparat (ett flertal handelsnamn) mot klimakteriebesvär hos kvinnor används också som behandling vid osteoporos. Manliga patienter med testosteronbrist har nytta av testosteronersättning. Testosteron injiceras med 10–14 veckors mellanrum (Nebido) eller appliceras dagligen i gelform på huden (Testogel, Androtopic, Testavan och Tostran).

Bisfosfonater, raloxifen och denosumab har alla i princip samma verkningsmekanismer, det vill säga de stoppar nedbrytningen av benvävnad. Tack vare preparaten kan benvävnaden behålla den utvecklingsgrad den hade innan sjukdomen diagnostiseras, och ibland kan skelettet rentav stärkas en aning. I vilket fall som helst är det viktigt att skelettet kan vara oförändrat eftersom benvävnaden ofrånkomligt försämras med stigande ålder, om ingen behandling sätts in. Ett preparat innehållande bisköldkörtelhormon (Forsteo) ökar direkt uppbyggnaden av ny benvävnad. Det används vid mycket svår osteoporos. Patienten injicerar själv medlet dagligen subkutant (under huden) och behandlingen pågår i två år.

Det nyaste tillskottet bland läkemedlen är romosozumab (Evenity), en antikropp som blockerar ämnet sklerostin. Det förbättrar nybildningen av benvävnad och minskar samtidigt aktiviteten i de celler som bryter ner benvävnad. Läkemedlet tas som två subkutana injektioner på 105 mg vardera en gång i månaden i ett år. Romosozumab är avsett för kvinnor med svår osteoporos efter menopausen. Preparatet är ännu inte tillgängligt i Finland (läget i januari 2022).

FÖRDELAR OCH NACKDELAR MED LÄKEMEDELSBEHANDLING

Målet med alla läkemedel vid osteoporos är att förebygga benbrott. Bisfosfonater kan ge symtom från mag- och tarmkanalen. Zoledronsyra, som ges intravenöst en gång om året, har inga sådana biverkningar, men kan vid den första infusionen ge övergående feber samt muskel- och ledsmärtor. Biverkningarna uppträder sällan vid senare behandlingar. En mycket ovanlig biverkning är sår i tandköttet eller käkbenet som läker långsamt (osteonekros i käkbenet) samt atypiska lårbensfrakturer. Båda biverkningarna beror på att preparaten kan hämma ämnesomsättningen i skelettet.

Denosumabinjektioner kan orsaka allergiska reaktioner, precis som många andra läkemedel. Personer med njursvikt måste se till att intaget av kalcium och D-vitamin är tillräckligt (minst 1 000 mg/20 μg), eftersom denosumab kan få kalciumhalten i blodet att sjunka för mycket. I likhet med bisfosfonaterna kan denosumab i mycket sällsynta fall ha en tendens öka risken för osteonekros i käkbenet eller för atypiska frakturer i lårbenet. När behandlingen är slut kan mycket snabb sänkning av bentätheten förekomma. Då löper en del patienter ökad risk för att få kotfrakturer. Därför rekommenderas det att behandling med bisfosfonater sätts in sex månader efter den sista injektionen med denosumab och att behandlingen pågår i ett eller två år.

Raloxifen hör till de så kallade selektiva östrogenreceptormodulatorena (SERM-preparat). En östrogenreceptor är ett protein som förmedlar östrogenets effekt till cellerna. Raloxifen motverkar bröstcancer, men stoppar inte klimakteriebesvär. Preparatet ökar en aning risken för blodpropp i de djupa benvenerna och i lungorna.

Östrogenbehandling används i första hand för att lindra klimakteriebesvär, men är samtidigt också behandling mot osteoporos. Behandling med östrogen ökar risken för bröstcancer en aning. Följaktligen är det viktigt att brösten regelbundet undersöks mammografi eller ultraljud. Östrogen ökar också en aning risken för blodpropp i de djupa benvenerna och i lungorna.

Behandling med romosozumab bör inte sättas in om patienten har haft hjärtinfarkt eller stroke. Sällsynta biverkningar är osteonekros i käkbenet och atypiska lårbensbrott. Behandlingen pågår i ett år. Därefter rekommenderas behandling med läkemedel som motverkar nedbrytningen av benvävnad.

Preparat som innehåller bisköldkörtelhormon kan orsaka illamående, yrsel och sendrag.

UPPFÖLJNING AV BEHANDLINGEN

Effekten av behandlingen bedöms utifrån hur smärtlindrande den är, när patienten har haft en smärtsam kotfraktur. Med röntgenbilder bedöms det om nya frakturer har uppstått – eller snarare om inga nya frakturer har tillkommit. Uppföljningen består av mineraltäthetsmätning om benskörheten har upptäckts i ett tidigt stadium innan den hunnit orsaka benbrott. Till en början görs mätningarna varje år eller vartannat år och senare med längre intervaller.

TABELL 1. RISKFAKTORER FÖR OSTEOPOROS.

TABELL 2. PREVENTION AV OSTEOPOROS.

TABELL 3. OSTEOPOROSLÄKEMEDEL.