Neuroendokrina tumörer i bukspottkörteln (pankreas)

Finlands Endokrinologförening rf

29.12.2021 Niina Matikainen

En del av cellerna i magsäcken, mag- och tarmkanalen och bukspottkörteln (pankreas) utsöndrar hormoner och är så kallade neuroendokrina celler. Dessa tarmhormoner reglerar matspjälkningen, ämnesomsättningen och delvis också hunger- och mättnadskänslorna i centrala nervsystemet. Neuroendokrina tumörer (NET) i mag- och tarmkanalen, magsäcken och bukspottkörteln får sin början i förstadier till neuroendokrina celler. Tumörerna är dock sällsynta. Den kliniska incidensen är 1–4 fall på 100 000 invånare per år. Merparten av tumörerna karakteriseras av låg delningshastighet (stadium) och långsam tillväxt. Å andra sidan kan de inte tydligt delas in i godartade och elakartade. Under långvarig uppföljning förekommer det att spridning kan konstateras också i tumörer i de lägre stadierna 1 och 2. Bara en liten del av neuroendokrina tumörer är mer snabbväxande och ingår i stadium 3. Den patologiska klassificeringen utifrån tumörläge och tumörtyp är ett viktig underlag för prognos och planering av behandlingen.

 En del av de neuroendokrina tumörerna orsakar betydande överproduktion av tarmhormoner. De brukar kallas funktionella (aktiva) tumörer. Vilken typ av symtom och fynd patienten har beror på vilket vävnadssvar ett hormon från en neuroendokrin tumör ger. Icke-funktionella (inaktiva) tumörer bildar inga hormoner som kan ge upphov till kliniska symtom. Både funktionella och icke-funktionella neuroendokrina tumörer kan dessutom ge symtom och fynd som beror på att de eller en metastas trycker mot omgivningen eller på att de har spritt sig till intilliggande vävnad eller organ.

DIAGNOS AV NEUROENDOKRINA TUMÖRER (NET)

Vid diagnostisering av neuroendokrina tumörer i bukspottkörteln spelar symtom och fynd, mätning av hormonhalten i serum och avbildning av tumören en framträdande roll. Det största diagnostiska svårigheten är ofta att lokalisera en hormonproducerande tumör. Också mycket små tumörer kan producera stora mängder hormoner, men på grund av deras ringa storlek (ofta mindre än 10 mm) kan det vara mycket svårt att hitta dem med bilddiagnostiska metoder. Däremot går det ofta att via avbildning upptäcka de neuroendokrina tumörer i bukspottkörteln som inte ger några kliniska symtom. Avbildningsmetoden kan beroende på situationen vara datortomografi (DT), magnetkameraundersökning (MRT) eller positronemissionstomografi (PET). Ibland tas vävnadsprover med ultraljuds- eller datortomografistyrning antingen genom huden eller med titthålsundersökning av övre delen av tunntarmen.

Insulinom (överproduktion av insulin) och gastrinom (överproduktion av gastrin) hör till de vanligaste syndromen som orsakas av hormonellt aktiva neuroendokrina tumörer. Tumörerna kan också ingå i ett mer omfattande ärftligt tumörsyndrom, bland annat multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN 1) eller Hippel–Lindaus sjukdom.

HORMONELLT INAKTIVA NEUROENDOKRINA TUMÖRER (NET)

Största delen av, ungefär 80 procent, av endokrina tumörer i bukspottkörteln är hormonellt inaktiva och upptäcks ofta av en händelse vid bilddiagnostik av buken. Stora inaktiva endokrina tumörer kan dock ge diffusa symtom från buken, till exempel smärta, avmagring och smärtsam tryckkänsla. Alla NET i bukspottkörteln utsöndrar ofta bland annat substansen kromogranin A (CgA) och hormonet pankreatisk polypeptid (PP). Överproduktion ger inga symtom. I diagnostiken och uppföljningen av behandlingen av tumörerna kan dels bilddiagnostiska metoder, dels bestämning av kromogranin A och S-PP i blodet med tumörmarkörer användas.

Prognosen för aktiva (icke-funktionella) neuroendokrina tumörer beror på stadium och spridning. Operation är den primära och den enda botande behandlingsmetoden. Men på grund av risken med en operation av bukspottkörteln följs en del av patienterna bara upp, om de har enstaka mindre tumörer.

Metastaser behandlas också kirurgiskt. Därutöver sättas bromsande behandling in med somatostatinanaloger, cytostatika, målstyrd behandling av cellsignalering (t.ex. everolimus och sunitinib) och radioisotopbehandling. Över 90 procent av tumörerna innehåller somatostatinreceptorer, som möjliggör behandling med somatostatinanaloger (oktreotid och lanreotid). De är syntetiska tarmhormoner som används vid behandling av neuroendokrina tumörer i stadium 1 och i enskilda fall i stadium 2. Syftet är att dämpa symtomen från funktionella, alltså aktiva, tumörer och till följd av tumörens tillväxthämmande effekt. Utifrån ökningen av intensiteten i upptaget vid en somatostatin-PET-DT-avbildning kan radioisotopundersökning med lutetium 177-oktreotat övervägas vid metastaser eller lokalt spridd sjukdom. Metastaser i levern kan i vissa fall opereras bort. Andra behandlingsmetoder är behandling av blodpropp i levern, radiofrekvensbehandling och andra typer av radiologiska ingrepp.

INSULINPRODUCERANDE NEUROENDOKRINA TUMÖRER (NET)

Insulinproducerande neuroendokrina tumörer (insulinom) har sitt ursprung i bukspottkörteln och 90 procent av dem är godartade. Insulin är ett hormon som sänker blodsockret i kroppen. Lågt blodsocker (hypoglykemi) är därför ett typiskt fynd hos patienter med insulinom eftersom tumören utsöndrar insulin trots att kroppen reglerar utsöndringen fysiologiskt. I praktiken drar diagnosen ofta ut på tiden eftersom syndromet är mycket sällsynt. Patienterna kan drabbas av hungerkänslor, svettningar och darrningar redan efter en kort fasta eftersom en utebliven eller senarelagd måltid får blodsockret att sjunka. Ibland kan lågt blodsocker leda till medvetslöshet, synrubbningar, förvirring, konvulsioner och humörsvängningar eftersom centrala nervsystemet påverkas. Vanligen har patienterna lärt sig att äta ofta för att undvika symtomen.

Diagnosen ställs genom att lågt blodsocker under fasta (24–72 timmar) och samtidigt förhöjd insulinhalt i serum påvisas.

Efter att diagnosen har ställts dämpas överproduktionen av insulin med läkemedel. Vidare försöker man lokalisera tumören med datortomografi eller magnetkameraundersökning av bukspottkörteln eller med vissa andra bilddiagnostiska metoder (bl.a. PET-undersökning och endoskopisk ultraljudsundersökning). På grund av tumörens ringa storlek (vanligen mindre än 10 mm) är det ofta svårt att avbilda tumören och det kan därför krävas flera olika bilddiagnostiska metoder. Operation är den enda botande behandlingen. Tumören opereras bort, men resten av bukspottskörteln lämnas kvar om tumörens läge tillåter det. Vid behandling av mycket sällsynta elakartade tumörer tillämpas utöver operation samma principer som i behandlingen av inaktiva neuroendokrina tumörer.

GASTRINPRODUCERANDE NEUROENDOKRINA TUMÖRER (NET)

Neuroendokrina tumörer som producerar gastrin (gastrinom) kan ha sitt ursprung i bukspottkörteln eller i tolvfingertarmen. De ger upphov till en sjukdom som kallas Zollinger–Ellisons syndrom. En av gastrinets viktigaste fysiologiska uppgifter är att stimulera utsöndringen av magsyra. Ett typiskt symtom vid Zollinger–Ellisons syndrom är därför magsmärtor som beror på upprepade, talrika och svåra sår (ulkus) i magsäcken eller tolvfingertarmen, ibland i bådadera. Såren beror således på överproduktion av magsyra. Ibland kan såren orsaka perforation i tarmkanalen och svåra blödningar. Riklig syrautsöndring kan också orsaka diarré. Det finns därför anledning att misstänka Zollinger–Ellisons syndrom hos patienter som upprepade gånger har sår i magsäcken trots normal behandling av magsårssjukdomen.

Diagnosen ställs genom att man bestämmer gastrinhalten i serum och syrautsöndringen i magsäcken. Förhöjd gastrinhalt i serum och samtidig stor syrautsöndring i magsäcken är viktiga diagnostiska kriterier. Gastrinom är ofta förknippat med syndromet MEN 1. I många fall är det mycket svårt att undersöka gastrinom med bilddiagnostiska metoder. I synnerhet vid syndromet MEN 1 kan patienten samtidigt ha många små gastrinom i tolvfingertarmen. De är svåra att påvisa med avbildningsundersökningar eller endoskopi. Gastrinom i bukspottskörteln upptäcks däremot vanligen med datatomografi, magnetkameraundersökning eller PET-undersökning. Kirurgisk behandling är den enda botande behandlingen av gastrinom och ett enskilt gastrinom kan avlägsnas genom operation. Vid gastrinom i samband med syndromet MEN 1 måste man ofta nöja sig med läkemedelsbehandling. Läkemedel som blockerar syrapumpen i magsäcken reducerar effektivt överproduktion av magsyra också hos patienter med gastrinom. Nästan 50 procent av gastrinomen är elakartade och de kan sända metastaser till lymfkörtlar och lever.

ANDRA HORMONELLT AKTIVA NEUROENDOKRINA TUMÖRER (NET)

Neuroendokrina tumörer som producerar glukagon (glukagonom) har sitt ursprung i bukspottkörteln och är i de flesta fall elakartade. Typiska symtom är eksem, diabetes, inflammationer i munnen, viktminskning, anemi och ofta veninflammationer. Kirurgiskt kan tumören sällan avlägsnas helt och hållet. Andra hormonellt aktiva neuroendokrina tumörer, exempelvis vipom, somatostatinom och kortikotropin är ytterst sällsynta. De är oftast elakartade och metastaser kan konstateras redan vid diagnostillfället. Behandlingen följer samma principer som vid inaktiva neuroendokrina tumörer.