Hypofysinsufficiens eller hypopituitarism

Finlands Endokrinologförening rf
30.1 2022 Minna Soinio

Med hypofysinsufficiens eller hypopituitarism avses att insöndringen av ett eller flera hypofyshormon är bristfällig. Symtomen varierar beroende på om det gäller lindrigt nedsatt insöndring av ett hormon eller total brist på flera hormon. Behandlingen består av hormonersättningsterapi beroende på vilka hormonbristtillstånd, som förekommer. Brist på flera hormoner samtidigt kallas panhypopituitarism.

Hypofysen. Hypofysen är en endokrin (inresekretorisk) körtel, till storleken som en ärt. Den är belägen bakom ögonen mitt i huvudet i en bengrop. Synnervsbanorna löper strax ovanför hypofysen. Hypofysen består av två strukturellt och funktionellt separata delar, framloben och bakloben. Framloben består huvudsakligen av körtelvävnad. Där bildas hypofyshormoner som reglerar funktionen hos flera andra endokrina körtlar. Baklobens hormoner bildas i kärnor i hjärnbasen varifrån de leds genom hypofysstjälkens korta nervtrådar till bakloben.

FRAMLOBENS HORMONER:

Prolaktin (mjölkhormon). Prolaktin får mjölk att produceras under amning. Prolaktinkoncentrationen ökar under graviditeten och förblir hög under amningen. Prolaktinet påverkar dessutom könshormonerna och hos män försvagas könsdriften av hög prolaktinkoncentration.

Kortikotropin (ACTH). ACTH är nödvändig för insöndringen av binjurehormoner. Det viktigaste av dessa är kortisol som är ett livsviktigt hormon. Det påverkar alla celler och behövs hela tiden men särskilt i olika stressituationer. Kortisolet deltar bland annat i regleringen av blodtrycket och kroppens blodsockernivå.

Tyreotropin (TSH). Tyreotropinet reglerar produktionen av sköldkörtelhormon. TSH ökar produktionen av sköldkörtelhormon, alltså tyroxin, i sköldkörteln. Tyroxinet stimulerar ämnesomsättningen. Dessutom deltar det i regleringen av energibalansen, tillväxten, utvecklingen och aktiviteten i det centrala nervsystemet.

Hormon som reglerar könskörtlarna: luteiniserande hormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH). Dessa hormoner är likadana hos män och hos kvinnor. Hos män reglerar de produktionen av androgen, alltså testosteron, i testiklarna och spermieutvecklingen. Hos kvinnor reglerar de mognaden av äggceller i ovarierna och produktionen av kvinnliga könshormoner (östrogen och gulkroppshormon). Interaktionen mellan LH och FSH är väsentlig för ovariernas och testiklarnas normala hormonproduktion.

Tillväxthormon. Tillväxthormonet stimulerar tillväxten i barndomen. I vuxen ålder påverkar tillväxthormonet muskelmassan, fördelningen av fettvävnaden och bentätheten.

BAKLOBENS HORMONER:

Vasopressin (antidiuretiskt hormon, ADH). Vasopressinet reglerar kroppens vattenhushållning. Det öppnar vattenkanalerna i njurarnas samlingsrör så att urinen koncentreras och vatten sugs tillbaka i kroppen. Produktionen av vasopressin ökar då blodets saltkoncentration stiger. Vasopressinproduktionen stimuleras dessutom av faktorer som är oberoende av saltkoncentrationen, såsom olika läkemedel, smärta, illamående och akut fall av blodtryck och blodsockernivå

Oxitocin. Oxitocin har betydelse för att sätta igång förlossning och amning.

ORSAKER TILL HYPOPITUITARISM

Den vanligaste orsaken till hypofysinsufficiens är en hypofystumör eller behandlingen av den. Körteltumörer i hypofysen till 90 % godartade adenom. Utöver dessa kan det finnas många andra sällsynta medfödda eller förvärvade tumörer eller tumörliknande bildningar i hypofysen. 

Tumörerna indelas på basen storleken i mikroadenom (diameter < 10 mm) och makroadenom (diameter > 10 mm). Brist på ett eller flera hormoner konstateras hos en tredjedel av de patienter som har en makroadenom i hypofysen. Nedsatt hormonproduktion på grund av mekaniskt tryck på hypofysen kan bli avhjälpt när tumören avlägsnats. Å andra sidan kan hypofysinsufficiens orsakas av att tumören avlägsnas kirurgiskt. Som ett följdtillstånd tio år efter strålbehandling utvecklas hos de flesta behandlade brist på åtminstone ett hypofyshormon. Andra mer sällsynta orsaker till hypofysinsufficiens är till exempel svår förlossning, inflammatoriska sjukdomar i hypofysen, andra intrakraniella inflammationer, skallskador, cirkulationsrubbningar i hypofysen och medfödda hormonbrister.

SYMTOM VID HYPOPITUITARISM

Hypofysinsufficiens kan gå med brist på en eller flera hypofyshormoner. Bristen kan vara lindrig eller total. Därför kan symtomen av hypopituitarism vara mycket varierande. Hypopituitarism hos vuxna och barn yttrar sig dessutom med mycket olika symtom. Om orsaken till hypofysinsufficiens är en tumör kan den orsaka utom hormonbrist också synfältsstörningar och huvudvärk.

Brist på kortikotropin (ACTH). Vid brist på ACTH minskar binjurarnas kortisolproduktion. Detta märks som kraftlöshet, trötthet, nedsatt aptit och avmagring. Ibland förekommer också illamående och uppkastning. Obehandlad är sjukdomen livshotande.

Brist på tyreotropin (TSH). Brist på TSH orsakar hypotyreos (sköldkörtelunderfunktion), vilket märks som trötthet, frusenhet, ansiktssvullnad, viktökning och långsam puls.

Brist på hormoner som reglerar könshormonerna. Brist på dessa hormoner orsakar hos kvinnor störningar i menstruationscykeln och barnlöshet. Hos män orsakar bristen på hormoner som reglerar könshormonerna infertilitet, avtagande könsdrift, erektionssvårigheter och impotens. 

Brist på prolaktin. Hos män orsakar brist på prolaktin (mjölkhormon) inga kända symtom. Vid brist på prolaktin hos kvinnor sätts inte mjölkutsöndringen i gång efter förlossningen. Brist på prolaktin har inga andra följder.

Brist på tillväxthormon. Hos vuxna hör brist på tillväxthormon samman med ogynnsamma förändringar i fettvärden i serum, koagulationsfaktorer, skelettets mineraltäthet och den fysiska prestationsförmågan. De som lider av brist på tillväxthormon är ofta något överviktiga och fettvävnadens andel har vuxit på bekostnad av muskelvävnaden. Bristen på tillväxthormon kan också orsaka symtom såsom trötthet, kraftlöshet och initiativlöshet.

Brist på vasopressin. Vid brist på vasopressin ökar vattenutsöndringen och detta yttrar sig i form av stora urinmängder och stark törst.

KONSTATERANDE AV HYPOPITUITARISM 

Bristen på hormoner konstateras genom bestämning av hormonernas basala värden i blodprov och vid behov görs olika stimuleringssprov. När insufficiens konstateras säkerställs att det är frågan om hypofysinsufficiens och inte funktionsrubbning i målorganet. För att utreda orsaken till hormonbrist i hypofysen undersöks den med magnetresonanstomografi (MRT).

BEHANDLING OCH UPPFÖLJNING AV HYPOPITUITARISM

Hypofysinsufficiens behandlas med hormonersättningsterapi som planeras och genomförs individuellt. Med adekvat substitutionsterapi mår patienterna mycket bra och är arbetsföra. Under substitutionsterapin behövs regelbunden uppföljning, i början oftare och i fortsättningen bedöms behovet av substitutionsterapi årligen. Det är viktigt att följa medicineringsordinationerna

Brist på kortikotropin. Bristen på ACTH ersätts främst med hydrokortisonsubstitution 15-20 mg/dygn. Substitutionsbehandlingen är livsviktig. Hydrokortisonbehandlingen kan sättas in intravenöst eller som tabletter beroende på situationen. Syftet med substitutionsterapin är att efterlikna kortisolproduktionen hos en frisk person och därför doseras hydrokortison 2-3 gånger dagligen så att morgondosen är den största. Uppföljningen av substitutionsterapin utgår från hälsotillståndet, vikten och bestämningen av saltvärdena i serum. Kortisonsubstitutionsterapi är trygg och saknar biverkningar när den genomförs enligt läkarordination. Ibland kan man i enstaka fall använda mera långverkande kortisonpreparat enligt läkarens ordination.

Man bör komma ihåg att vid akuta stresstillstånd i kroppen, som till exempel vid en febersjukdom, bör kortisondosen dubbleras.

Med tanke på akuta sjukdomsfall eller olyckor är det rekommendabelt att patienten bär med sig ett kort med instruktioner om vård vid krissituationer, alltså ett s.k. SOS-pass. Från kortet framgår att personen använder kortisonsubstitutionsbehandling.

Brist på tyreotropin behandlas med tyroxin (sköldkörtelhormon). Dosen är den rätta när patientens hälsotillstånd är gott och tyroxinnivån (T4-V) ligger i mitten av referensintervallet eller i den dess övre del. Sköldkörtelhormon tas på morgonen som en dos på tom mage.

Brist på hormoner som reglerar könskörtlarna ersätts hos kvinnor med östrogen och gulkroppshormon. Substitutionsterapi för män sker med testosteronpreparat som kan doseras antingen som gel på huden eller intramuskulärt som injektioner. Behandlingen kan uppföljas med bestämning av testosteron i serum. I behandlingen av fertilitet hos både kvinnor och män behövs hormoner (LH, FSH) i injektionsform som reglerar könskörtlarna eller läkemedel som stimulerar produktionen av dem.

Brist på vasopressin substitueras med syntetiskt vasopressin (Minirin) som ges tabletter och ibland som nässpray. Behandlingen uppföljs utgående från vikt, urinmängd och saltvärdena i blodet. I samband med rikligt drickande (till exempel öldrickande) skall doseringen av Minirin minskas för säkerhets skull så att den stora intagna vätskemängden skall avgå från kroppen och inte orsaka alltför stort fall av natriumkoncentrationen i serum.

Tillväxthormonbehandling. Tillväxthormonbehandling ges till vuxna patienter med brist på tillväxthormon om hälsotillståndet inte är gott när andra hormonbrister behandlats och man har konstaterat brist på tillväxthormon. Ibland behövs stimulationsprov för att konstatera brist på tillväxthormon. På behandlingsbeslutet inverkar bland annat skelettets kondition, möjlig övervikt och psykiska symtom. Tillväxthormonbehandling sker genom injektion under huden på kvällen. Behandlingen inleds med liten dos som höjs efter hand tills hormonkoncentrationen vid uppföljningen ligger inom referensområdet enligt ålder och kön. Behandlingen fortsätter ett år varefter nyttan av behandlingen bedöms. Bara en del av patienterna har nytta av behandlingen.

Till skillnad från behandling av andra hypofyshormonbristtillstånd ges endast begränsad grundersättning från FPA för behandling av tillväxthormonbrist hos vuxna i Finland. Ansökningen görs med ett B-läkarutlåtande.