Hypogonadism hos män eller brist på manligt könshormon

Finlands Endokrinologförening rf

28.6 2013 Timo Sane

HJÄRNBIHANGET, TESTIKLARNA OCH TESTOSTERON

Hjärnbihanget. Hjärnbihanget (hypofysen) befinner sig i mittlinjen bakom ögonen i en grop i skallbottnen som kallas den turkiska sadeln. Det reglerar funktionen i flera inresekretoriska körtlar. Hjärnbihanget reglerar testikelfunktionen med hjälp av två hormon (luteiniserande hormon, LH samt follikelstimulerande hormon, FSH). LH påverkar testiklarnas testosteronproducerande Leydigceller och FSH de för spermiebildningen viktiga Sertolicellerna.

Testiklarna. Hos en vuxen man är testiklarna cirka 4 cm långa. Vänster testikel är normalt belägen lägre ner än den högra. Testiklarna omges av en smärtkänslig kapsel. Temperaturen i pungen är 2-3 grader lägre än den i bukhålan, vilket är viktigt för spermiebildningen. Friska testiklar är fasta och utan knölar. Små och mjuka testiklar är ofta ett tecken på störd testikelfunktion. Testosteron bildas i Leydigcellerna, som upptar endast en liten del av den totala testikelvolymen. Spermierna bildas i sädesledarna. Mogna spermier uppstår från deras förstadium, spermatogonier. Spermiebildningen tar 2 månader i anspråk, varefter spermierna ännu mognar ett par veckor i bitestiklarna. Testikelmassan upptas till största delen av sädesledare och Sertoliceller. Förloppet vid spermiebildningen är invecklat. Hos pojkar är testikeltillväxt det första tecknet på begynnande pubertet.

Testosteron. Manligt könshormon är till sin struktur en s.k. steroid. Det bildas utgående från kolesterol, och efter många mellanskeden bildas det viktigaste manliga könshormonet, testosteron. Största delen av testosteronet i blodcirkulationen är bundet till ett specifikt bärarprotein och endast några procent förekommer fritt. Det fria testosteronet är biologiskt aktivt och tar sig genom cellmembranen in i cellerna där det binder sig till sina hormonförmedlande receptorer. Genom dessa påverkar testosteron cellfunktionen.

Insöndringen av manligt könshormon från testiklarna är livlig under fostertiden, då det behövs för utvecklingen av könsegenskaperna. Efter födseln är testosteronhalten hos pojkar mycket låg ända fram till puberteten. I början av puberteten ökar testiklarnas testosteronproduktion gradvis och hjärnbihangets hormoner spelar en central roll i detta uppvaknande.  Efter puberteten uppnår testosteronhalten i serum vuxennivå och den unga könsmognad.

TECKEN PÅ HYPOGONADISM, DIAGNOSTIK OCH ORSAKER

Symtom. Testosteronbrist leder i ungdomen till försenad pubertet samt onormala kroppsproportioner. Extremiteterna är oproportionerligt långa i förhållande till kroppens längd (sk. eunuckoidism). Testosteronbrist som utvecklas efter puberteten leder till nedsatt könsdrift och potens. Könsdriften försämras om testosteronhalten i serum sjunker under 8-10 nmol/l. Högre värden än detta korrelerar inte med libido och sexuell funktionsförmåga. Sexualsymtom förorsakade av låg testosteronhalt (<8-10 nmol/l) är minskade morgonerektioner och sexuella tankar samt försämrad erektion. Långvarig testosteronbrist leder också till nedsatt behåring, osteoporos, muskelsvaghet och t.o.m. tillväxt av bröstkörtlarna. Man har ofta förknippat symtom som nedstämdhet, kraftlöshet och trötthet till hypogonadism, men dessa symtom är inte specifika för det. För att diagnostisera testosteronbrist hos äldre män finns det frågeformulär på internet, men deras noggrannhet är dålig och de bör inte användas i detta syfte.

Diagnostik. Testosteronbrist påvisas genom fastställning av hormonhalten i blodprov. Ifall testosteronhalten är nedsatt undersöker man med hjälp av blodprov ifall störningen är testikel- eller hjärnbihangsbetingad. Undersökningarna kan kompletteras genom bestämning av halten av kvinnligt könshormon och prolaktin i blodet. Vid diagnostiken har man ofta också nytta av kromosomundersökning. Om orsaken visar sig vara en sjukdom i hjärnbihanget, avbildas hjärnbihanget med magnetundersökning.

Undersökning av sädesvätskan är viktig för att utreda fertiliteten. Spermiernas antal, struktur samt rörlighet undersöks. Normalt skall det finnas över 20 miljoner spermier per ml sädesvätska, över hälften av spermierna skall vara rörliga och under hälften av avvikande struktur. Sädesvätskan produceras genom masturbation eller avbrutet samlag och undersöks inom två timmar efter provtagning. Vid behov kan man ta en provbit från testikeln ifall orsaken till den störda spermiebildningen är oklar.

Orsaker. Testosteronbrist beror alltid på funktionsstörning i testiklarna, men orsaken kan ligga antingen i hjärnbihanget eller i själva testiklarna. Funktionsstörningen i testiklarna kan antingen begränsa sig till sädesledarna eller de testosteronproducerande cellerna eller drabba vardera. Vid skada på sädesledarna minskar eller upphör spermieproduktionen helt, medan testosteronproduktionen kan vara normal. Testosteron behövs alltid för spermiebildningen. En skada på de testosteronproducerande cellerna leder därför småningom också till nedsatt spermieproduktion. Vid utredning av hypogonadism är det viktigt att först utreda ifall störningen är testikel- eller hjärnbihangsbetingad.

Den viktigaste av de testikelbetingade sjukdomarna som leder till testosteronbrist är Klinefelters syndrom, som beror på en överlopps X-kromosom. Normalt har mannen en Y-kromosom som han fått av fadern och en X-kromosom som han fått av modern, men vid Klinefelters syndrom förekommer en Y- och två X-kromosomer. Många läkemedel, t.ex. cytostatika som används vid behandling av cancer eller anabola steroider använda i dopingsyfte kan skada testikelfunktionen. Orsaken till testosteronbrist kan också vara kryptorkism, likaså kan testiklarna t.o.m. helt och hållet saknas från födseln. Den vanligaste orsaken till förvärvad testosteronbrist är avlägsning av testiklarna, testikelinflammationer, samt allmänsjukdomar såsom levercirros och njursvikt. Den vanligaste orsaken till hjärnbihangsbetingad störning är en godartad hjärnbihangstumör. Orsaken kan också vara en medfödd eller av annan orsak förvärvad underfunktion i hjärnbihangets främre lob. Extrem avmagring eller fysisk ansträngning kan också leda till temporär hjärnbihangsbetingad testosteronbrist. Män med fetma (BMI > 30 kg/m2) har i alla åldersgrupper lägre testosteronhalt än normalviktiga, men bantning höjer testosteronhalten.

BEHANDLING OCH UPPFÖLJNING

Testosteronbehandling. Bristen på manligt könshormon korrigeras med testosteronpreparat. Testosteronpreparat används oberoende av om bristen är testikel- eller hjärnbihangsbetingad. Vid behandlingen används testosteronpreparat, som man kan dosera genom att smörja på huden dagligen (Testogel®, Tostran® eller Testim®) eller sticka i muskeln med 2-4 veckors (Sustanon®) eller 10-12 veckors (Nebido®) intervall. Det finns även ett preparat som tas som kapsel via munnen flera gånger i dygnet (Panteston®). Vid intramuskulär behandling eller behandling som ges via huden kan uppföljning ske med bestämning av testosteronhalten i serum. Tabletterna har mycket kort verkningstid och doseringen kan därför inte uppföljas med blodprov.

Testosteron förbättrar könsdriften och potensen. Testosteron leder också till ökad hårväxt, muskelmassa samt stärkt benstomme. Till uppföljningen hör att man följer med allmäntillståndet samt prostatan. Tills vidare kan man inte säga säkert om testosteronbehandling ökar risken för prostatacancer eller om behandlingen tar fram en eventuell latent (vilande) cancer. Överdosering leder till viktökning, förhöjt hemoglobin, högt blodtryck samt sänkt halt av det s.k. goda kolesterolet. Tillväxt av prostatan, fet hud, akne samt förändringar i humöret kan också vara en följd av för stor testosterondos. Stora testosterondoser försämrar även sädesvätskans kvalitet.

Förbättrande av fertiliteten. Behandling av sterilitet med hjälp av hormoner är vanligen möjlig enbart om orsaken är en sjukdom i hjärnbihanget. När barnalstring aktualiseras, avslutar man testosteronbehandlingen och testikelfunktionen (såväl den egna testosteronproduktionen som spermiebildningen) stimuleras med injektioner av humant placentahormon (HCG) samt spermieproduktionsstimulerande FSH-hormon. Injektionerna ges 2 – 3 gånger i veckan. Behandlingen är dyr och förverkligas vid specialiserade enheter. Behandlingseffekten uppföljs med hjälp av testosteronbestämningar och analys av sädesvätskan. Behandlingen räcker i allmänhet åtminstone 3 månader. Vid testikelbetingad fertilitetsstörning går det inte att förbättra spermiebildningen med hormonbehandling. Ifall sperma-analysen visar att spermierna besitter en god rörlighet trots lågt antal, kan man använda sig av provrörsbefruktning eller föra spermierna i kontakt med äggcellerna. Vid Klinefelters syndrom och motsvarande situationer har återställande av fertiliteten lyckats endast i undantagsfall.