Neuroendokrina tumörer i tarmen

Finlands Endokrinolog förening rf

29.12.2021 Niina Matikainen

Neuroendokrina tumörer i tarmen uppstår från celler som producerar hormoner, s.k. neuroendokrina celler, som finns runt omkring i kroppen, bl.a. i mag- och tarmkanalen. Mest allmänt förekommer dessa i tunntarmen, blindtarmen och tjocktarmen samt i bukspottskörteln. Tumören kan, beroende på sin lokalisation och spridning, orsaka antingen lokala symtom eller hormonella symtom till följd av deras produktion av tarmhormoner. Kirurgi är den viktigaste och enda botande vårdformen. Vid sidan av kirurgi kan man använda läkemedelsbehandling, som bromsar tumörens tillväxt och hormonproduktion under även lång tid. De viktigaste läkemedlen är s.k. somatostatinanaloger. De neuroendokrina tumörernas karaktär varierar, men i mag- och tarmkanalen förekommer främst relativt långsamt växande tumörer. Tumörernas lokalisation, histologiska drag och möjliga metastaser påverkar tumörens prognos och valet av vårdform.

Vad är neuroendokrina tumörer?

Neuroendokrina tumörer (Neuroendocrine tumor, NET) utgår från hormonproducerande celler utspridda i olika vävnader. Dessa tumörer kan man i princip hitta var som helst i kroppen, men den vanligaste platsen är mag- och tarmkanalen. I mag- och tarmkanalen hittades dessa tumörer vanligtvis i bukspottskörteln, tunntarmen, blindtarmen och tjocktarmen. Deras karaktär varierar från mycket långsamt växande till klart elakartade.

Neuroendokrina tumörer är ovanliga

Uppkomsten av NET-tumörer i mag- och tarmkanalen är cirka ett fall per 100.000 invånare i året. Det är uppenbart att en del av dessa tumörer inte orsakar symtom och upptäcks inte under personens livstid. Tumörerna är lika vanliga hos män och kvinnor. Som mest hittas dessa tumörer i 70-80 års ålder.

Hurudana symtom orsakar neuroendokrina tumörer?

En neuroendokrin tumör kan man konstatera antingen genom lokalsymtom förorsakade av tumören eller genom att hormoner utsöndrade av tumören orsakar symtom eller syndrom. Neuroendokrina tumörer i tarmen kan orsaka smärta, tarmstopp, blödning i tarmen eller inflammerad blindtarm.

Neuroendokrina tumörer kan utsöndra hormoner i blodomloppet av vilka det viktigaste vid NET- tumörer i tarmen är serotonin. En NET-tumör som spridit sig till levern kan orsaka ett s.k. karcinoidsyndrom. Symtom på detta är diarré, attacker med rodnande hud, alltså s.k. flushsymtom, attackvis förekommande spasmer av luftvägarna som påminner om astma och högersidig hjärtsvikt till följd av skada på hjärtklaffarna. Syndromet är vanligast (20-30% av patienterna) vid neuroendokrin tumör utgången från slutdelen av tunntarmen. NET-tumörer i blindtarmen och tjocktarmen är vanligtvis hormonellt inaktiva.

NET-tumör i tolvfingertarmen är ovanligt. Då utsöndras vanligtvis gastrin eller somatostatin. Mera information om gastrinom hittas i informationen om neuroendokrin tumör i bukspottskörteln (se https://www.endo.fi/tietoa endokrinologisista-sairau/potilasohjeet)

Hur konstaterar man neuroendokrina tumörer?

Neuroendokrina tumörer konstaterar man antingen genom deras symtom eller allt oftare som en slump i samband med avbildningsundersökningar utförda av andra orsaker. En symtomatisk patient kan behöva operation till följd av akut buksmärta, tarmstopp eller blödning. Man kan även konstatera tumören slumpmässigt i samband med en operation utförd av andra orsaker. Ibland kan diagnostiken inledas p.g.a. symtom från karcinoidsyndrom. I dessa fall undersöker man från blodprover serotoninmetaboliten 5-hydroxyindolättikssyra (5-HIAA). Under ett dygn före provtagningen bör patienten undvika avokado, banan, plommon, kiwi, ananas, grape, melon, dadlar, aubergine, tomat, tomatprodukter, mögelost och nötter. En annan viktig laboratorieundersökning är plasma kromogranin A (P-CgA), som man använder speciellt i uppföljning av patienter. Före man undersöker kromogranin A bör man hålla paus med magsyrablockerande läkemedel i två veckor.

Oberoende om NET-tumören hittats av en slump eller till följd av symtom strävar man efter att med avbildningsundersökningar lokalisera primärtumören och klargöra möjlig spridning. Centrala undersökningar är olika endoskopier samt datortomografi och magnetundersökning av buken. Isotopundersökningar, speciellt somatostatinreceptor-PET undersökning, är värdefulla då man undersöker utbredningen av tumören samt väljer vårdform. Biopsi för histologisk undersökning kan man ta med ultraljuds- eller CT-vägledning. Biopsin tas antingen genom huden eller vid endoskopi av tunntarmens övre del om diagnosen är oklar eller man planerar annan vård än operation.       

Tumörens lokalisation och storlek påverkar behovet av uppföljning och vård.

Det vanligaste lokalisationerna av NET-tumörer i tarmen är blindtarmen, tunntarmen och tjocktarmen. Små NET-tumörer i blindtarmen är vanliga. Dessa hittas oftast av en slump i samband med blindtarmsoperation. NET-tumörer i blindtarmen med storlek under 2 cm är vanligtvis obetydliga och kräver ingen uppföljning. Vid NET-tumörer över 2 cm i blindtarmen opererar man vanligtvis bort en del av uppåtgående tjocktarmen och uppföljningen planeras individuellt.
NET-tumörer i tunntarmen kräver alltid uppföljning eftersom de vid diagnostillfället ofta växt in i omkringliggande vävnader och har även kunnat sända metastaser till lymfnoder och lever.NET- tumörer i tjocktarmen hittas oftast i samband med coloskopi. Små tumörer under 1 cm, som man avlägsnat i samband med coloskopin kräver ingen uppföljning. Större tumörer än detta uppföljs och behandlas som tunntarms NET-tumörer.

Tumörernas naturliga utveckling

Den histologiska klassificeringen av NET-tumörerna på basen av deras lokalisation och typ är viktig för att bestämma prognosen och planera vården. Typiskt för största delen av NET-tumörerna är långsam celldelning (gradus) och tillväxt. Å andra sidan är indelning i god-och elakartad klassificering inte alltid tydlig och under lång uppföljningstid kan man ibland i samband med låggradig NET-tumör, alltså gradus 1-2 tumörer, konstatera spridning. Endast en liten del av NET-tumörerna är snabbt växande, i gradus 3 klassen och deras prognos samt vård behandlas inte i denna information. Neuroendokrina tumörer kan växa in i omkringliggande vävnader och kända metastaser till lymfnoder, lever och i sällsynta fall skelettet.

Hur behandlas neuroendokrina tumörer?

Målet med behandlingarna är att avlägsna tumörvävnaden eller åtminstone minimera den, förhindra tillväxt av eventuellt återstående tumörvävnad, lindra symtom och förlänga patientens livstid. Vid valet av behandling är det viktigt att beakta livskvaliteten. Som framgår ovan är sjukdomens prognos ofta relativt god och ibland skjuter man upp behandlingsstarten och håller patienten i aktiv uppföljning. Vården delas in i kirurgisk vård, läkemedelsbehandling riktad mot grundsjukdomen och symtomlindrande läkemedelsbehandling. Som behandling av levermetastaser finns det flera olika alternativ.

Kirurgi är grunden för behandling av neuroendokrina tumörer i tarmen. Med kirurgi försöker man avlägsna primärtumören så noggrant som möjligt tillsammans med afficierade lymfnoder. I samband med operationerna brukar man även avlägsna gallblåsan, om patienten har gallstenar. Efter operationen kan man utreda sjukdomens spridning enligt situation med datortomografi eller somatostatinreceptor-PET undersökning. Ifall man avlägsnat all tumörvävnad, följer man vanligtvis situationen utan läkemedelsbehandling.

Vid behandling av återstående tumörvävnad eller metastaser använder man i första hand somatostatinanaloger och i andra hand radioisotopbehandlingar med mål att bromsa sjukdomen. Över 90 % av NET-tumörerna innehåller somatostatinreceptorer, vilket ger möjlighet till behandling med somatostatinreceptoranaloger (oktreotid och lanreotid). Det rör sig om ett syntetiskt tarmhormon, som man använder i gradus 1 och 2 NET-tumörer för att bromsa tillväxten och minska symtomen. Oktreotid tas 10-30 mg i muskeln en gång i månaden. Lanreotid tas 60-120 mg djupt under huden en gång i månaden. Symtomen lindras hos 30-75 % av patienterna. Vården minskar bara sällan tumörvävnadens storlek. Man kan trots det se det som ett betydande resultat att tumörvävnaden inte växer hos 40-70 % av patienterna. På basen av upptaget i somatostatinreceptor-PET undersökning kan man överväga 177lutetium-okterotat radioisotopbehandling mot metastaser eller lokalt växande sjukdom. I denna behandlingsform transporteras radioaktivt märkt somatostatinanalog i så stor stråldos till tumörvävnaden, att den klarar av att förstöra vävnaden.

Levermetastaser kan man i vissa lägen avlägsna med operation. Andra behandlingsformer är koagulering av leverartärerna, radiofrekvensbehandling och andra radiologiska ingrepp. Man kan även spruta in radioaktiva partiklar i leverartären.

Cytostatika och behandlingar riktade mot cellernas signalering (t.ex. everolimus) är inte förstahands alternativ mot gradus 1-2 neuroendokrina tumörer i tarmen, men man kan överväga dem, om ovan nämnda behandlingar inte är tillräckligt effektiva och speciellt då tumören uppvisar ett aggressivt tillväxtsätt med snabb celldelning.

Det är rätt vanligt med magsmärtor, gasbesvär och förändringar i tarmfunktionen till följd av sammanväxningar efter tarmoperation. Ifall man inte själv hittar en lämplig diet och regelbunden livsstil inte hjälper, kan rådgivning av näringsterapeut vara till nytta. Somatostatinanalogbehandling kan speciellt i början av vården orsaka gasbesvär, magsmärtor och fettdiarré som biverkning. Fettdiarré är inget vanligt symtom och om det förekommer är det vanligen lindrigt, speciellt då man jämför det med nyttan av behandlingen. Diarré kan lindras med vanliga mediciner, t.ex. loperamid (Imodium®, Imocur®) samt preparat som innehåller bukspottskörtelenzymer.

Somatostatinanalogmedicin öka risken för gallstenssjukdom. T.o.m. hälften av patienterna utvecklar detta. Symtomfria gallstenar behöver inte behandlas, men vid symtom tydande på akut gallstensanfall bör man vara i kontakt till vårdinstans eller jourmottagning.

Alkohol, starka kryddor och kraftig fysisk belastning kan utlösa attackvisa symtom hos patienter med karcinoidsyndrom. Det löns att undvika dessa utlösande faktorer. Bensvullnader och nyuppkommen belastningströtthet kan vara tecken på högersidig hjärtsvikt. I dessa fall bör man kontakta vårdande instans. Det finns flera behandlingsmöjligheter vid svårt karcinoidsyndrom och dessa planeras individuellt.

Uppföljning

Viktiga faktorer i uppföljningen är patientens upplevda symtom, biokemiska markörer som chromogranin A och 5-HIAA samt avbildningsundersökningar. Avbildning kan utföras med magnetundersökning, datortomografi eller somatostatinreceptor-PET undersökning, som utförs vid specifik frågeställning. Uppföljningsintervallen bestäms på basen av NET-tumörens gradus, sjukdomens utbredning, hur mycket tumörvävnad som finns kvar efter operation och sjukdomens tillväxtfart. Vid långsamt växande tarm-NET tumörsjukdom räcker det med kontroller med 6-12 månaders mellanrum. Ifall man i operationen har fått bort all synbar tumörvävnad kan uppföljningsintervallerna vara ännu längre. Hos en del patienter med karcinoidsyndrom måste man även följa hjärtultraljud för att påvisa klaffel och följa upp dessa.

Prognos

Som framgår ovan, uppför sig neuroendokrina tumörer utgående från tarmen ofta godartat och framskrider långsamt även om de vid diagnos skulle ha sänt metastaser. Hos en liten del av patienterna framskrider sjukdomen snabbare och därför bör varje patient följas individuellt. Neuroendokrina tumörer har en betydligt bättre prognos det s.k. vanliga adenokarcinom i tarmen. Även om man med ovan beskrivna metoder inte lyckas få bort all tumörvävnad, kan man vanligtvis hålla sjukdomen i schack under långa tider. Att hindra tillväxt av tumörvävnaden samt lindra symtomen är därför det viktigaste målet. I sånt fall kan patienten leva ett gott liv med sin sjukdom under åratal eller till och med årtionden.