Primär hyperaldosteronism
Finlands Endokrinologförening rf
20.9.2021 Niina Matikainen
Primär hyperaldosteronism beror på överproduktion av mineralkortikoid i binjurebarken. Oftast är orsaken hyperplasi av binjurebarken av okänd anledning eller en godartad binjuretumör (adenom).
Sjukdomens viktigaste manifestation är förhöjt blodtryck, som i sig inte orsakar symtom, men höjer risken för blodkärlssjukdomar märkbart. Om blodets kaliumkoncentration är låg kan rytmstörningar, muskelsvaghet och ryckningar uppstå. Behandlingen går vid hyperplasi ut på medicinering som motverkar mineralkortikoiderna (spironolakton) och i samband med adenom försöker man bota sjukdomen genom operation. Om enbart primär hyperaldosteronism har varit orsaken till det höga blodtrycket normaliseras de avvikande saltvärdena och blodtrycket vanligen av behandlingen.
BINJUREN OCH BINJUREBARKHORMONERNA
Binjuren. Det finns två binjurar, triangelformade organ som ligger ovanpå båda njurarna. En binjure väger bara cirka 4–5 gram. Binjuren indelas i bark- och märgskikt som funktionellt är helt olika. Endast salthormon, som kommer från barkskiktet har betydelse vid primär hyperaldosteronism (PHA).
Binjurebarkhormonerna. Barkskiktets hormoner är till sin struktur s.k. steroider och eftersom de produceras i barkskiktet kallas de också med ett gemensamt namn kortikosteroider (kortikoider, från det latinska ordet cortex, bark).
1. Aldosteron (en s.k. mineralkortikoid eller ”salthormon”) sparar på kroppens natriumförråd och är sålunda viktig för regleringen av kroppens saltbalans och blodtryck.
2. Kortisol (en s.k. glukokortikoid) är ett hormon som har effekter på nästan alla organs och vävnaders energiämnesomsättning.
3. Androgener (manliga könshormoner). Könshormoner från binjurarna är biologiskt relativt svaga hormoner med effekter som påminner om det manliga könshormonet testosteron.
REGLERING AV SEKRETIONEN AV BINJURENS MINERALKORTIKOIDER
Den viktigaste mineralkortikoiden i blodet är aldosteron, som bildas i binjurebarkens yttersta del. Aldosteronet reglerar transporten av salter, natrium och kalium genom cellmembranerna i njurarna. Det ökar återupptaget av natrium i kroppen via njurarnas samlingsrör, och som en följdverkan därav enligt kroppens elektrokemiska balans ökar utsöndringen av kalium i urinen. Aldosteronet binder således natrium i kroppen, ökar kaliumutsöndringen och samtidigt tenderar kroppens vätskevolym att utvidgas och blodtrycket stiger. Regleringen av aldosteronet avviker från regleringen av de övriga hormonerna i binjurebarken. Den utgör en del av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAA-systemet) som är viktig för regleringen av den cirkulerade blodvolymen och blodtrycket och vars viktigaste begränsande faktor är hormonet renin som kommer från njurarna. Reninproduktionen regleras av njurarnas interna blodtryck och saltmängden i kroppen.
PRIMÄR HYPERALDOSTERONISM (PHA)
Definition. Med primär hyperaldosteronism (PHA) avses överproduktion av aldosteron. Med PHA avses ett tillstånd där produktionen av aldosteron är onaturligt hög i förhållande till den rådande reninaktiviteten, dvs. binjuren bildar aldosteron på egen hand utan reninets kontroll. Följden är högt blodtryck och kaliumförlust i urinen varvid kaliumhalten i blodet sjunker. Sekundär hyperaldosteronism i sin tur är ett tillstånd, där hela RAA-systemet har aktiverats på adekvat sätt genom ökad reninaktivitet, t.ex. vid hjärtsvikt.
Förekomst. Det råder oenighet om förekomsten av PHA men utan tvekan är PHA den viktigaste hormonella orsaken till högt blodtryck. Cirka 5 % av patienterna med högt blodtryck kan ha PHA i bakgrunden men beträffande förekomsten av lindrigare former av sjukdomen har framförts procenttal som ligger över tio.
ORSAKER TILL PRIMÄR HYPERALDOSTERONISM
De vanligaste orsakerna till sjukdomen är en aldosteronproducerande godartad tumör i binjurebarken eller dubbelsidig hyperplasi av binjurebarkskiktet. Andra orsaker är mycket sällsynta. Adenomen är oftast högst en centimeter stora men också större kan påträffas. Man har hittat nya genfel som orsakar hyperplasi eller adenom den senaste tiden, men PHA är ytterst sällsynt nedärvd. Genfelen uppstår i binjurebarkens celler under individens liv.
SYMTOM AV SJUKDOMEN
Sjukdomssymtomen är desamma oberoende av sjukdomens orsak. Binjureadenom eller hyperplasi som sådana orsakar inga symtom utan symtomen kommer fram när (i allmänhet symtomfritt) högt blodtryck och hos en del av patienterna låg kaliumnivå konstateras. Symtom i samband med sänkt kaliumnivå är muskelsvaghet, muskelryckningar, arytmier eller ökat urineringsbehov. Kaliumvärdena kan ändå vara nästan normala hos personer som använder sparsamt koksalt (natriumklorid). Vid behandlingen av högt blodtryck används ofta salt- och vätskedrivande läkemedel (s.k. diuretika) och hos PHA-patienter uppstår vanligen en avvikande tendens att förlora kalium pga. dessa läkemedel.
Den stegrade aldosteronhalten och det förhöjda blodtrycket vid långvarig PHA ökar risken för blodkärlssjukdomar, alltså infarkt i hjärta eller hjärna samt förträngningar i benens artärer, samt dödligheten mera än ”vanlig” blodtryckssjukdom. Därför är det viktigt att diagnostisera och behandla sjukdomen.
DIAGNOSTIK AV SJUKDOMEN
Utgångspunkten är förhöjt blodtryck, till vilket kan höra låg kaliumhalt. Blodtrycket reagerar dåligt på medicin. Ibland kan sjukdomsmisstanken uppstå om man i samband med en radiologisk avbildningsundersökning ser en avvikande binjure. Screening av syndromet görs på alla nya blodtryckspatienter. Enklast görs detta genom att bestämma kaliumvärdet i serum och om värdet vid normalsaltad kost överstiger 4 mmol/l behövs inga tilläggsundersökningar. Om kaliumvärdet konstateras vara lågt eller om PHA misstänks av annan orsak är det motiverat att undersöka RAA-systemet men vid undersökningen måste personens saltbalans, saltintag och medicinering beaktas. Om undersökningen görs polikliniskt får saltanvändningen i kosten inte begränsas. Vid blodtrycksmedicinering och eventuell östrogenbehandling hålls en paus före undersökningen enligt vårdplatsens instruktioner. I screeningundersökningen försöker man fastställa saltbalansen och onaturligt högt aldosteron i förhållande till lågt renin. Om misstanken stärks i screeningen görs därefter vid behov ännu bekräftande diagnostik och bilddiagnostik av binjurarna, i allmänhet med datortomografi för uteslutande eller konstaterande av adenom. Ibland behövs specialundersökningar för att utesluta eller påvisa adenom.
BEHANDLING AV PHA
Behandlingen är klar i princip, då det rör sig om ett enstaka adenom eller dubbelsidig knölig hyperplasi. Behandlingsalternativen är vid dubbelsidig hyperplasi läkemedelsbehandling med aldosteronantagonist, spironolakton, medan en operation där den ena binjuren avlägsnas botar överproduktionen av aldosteron om det rör sig om adenom. Då man planerar operativ vård bör PHA:n diagnostiseras med noggranna laboratorieundersökningar och för att påvisa ensidig överproduktion av aldosteron behövs vanligen katetriseringsundersökning av binjurevenerna. Man kan inte diagnostisera binjurarnas avvikande hormonproduktion med datatomografi och på basen av fyndet i denna undersökning kan man endast i undantagsfall rekommendera operativ vård hos unga patienter.
Medicinsk behandling kommer på fråga om man i binjurevenskatetriseringsundersökningen påvisar att överproduktion av aldosteron förekommer i båda binjurarna, hos de som väntar på operativ behandling samt hos de som av olika orsaker inte lämpar sig för operation. Spironolakton (produktnamn Spirix®, Spironolactone Orion®) är en sk. vätskedrivande medicin, och verksamhetsmekanismen är motsatt till aldosteronhormonets. Den kan i höga doser orsaka ömhet samt förstoring av bröstkörtlarna hos män och störningar i menstruationscykeln hos kvinnor. På grund av detta strävar man efter att använda så låg dos som möjligt (vanligen 25-100 mg/dygn). Om spironolakton inte passar alls kan man använda amilorid (Medamor®) eller eplerenon (Inspra®) eller andra blodtrycksmediciner samt kaliumtillskott. Binjureadenom behandlas med att avlägsna hela binjuren operativt, vanligtvis med sk. titthålskirurgi. Avlägsnande av tumören korrigerar det låga kaliumvärdet hos så gott som alla och även blodtrycket hos ungefär varannan inom förloppet av ett år. Hos alla korrigeras blodtrycket inte – bakom torde ligga sk. vanligt högt blodtryck som är mycket allmänt i Finland (cirka 500 000 personer får specialersättning för blodtrycksläkemedel) eller långvarigt högt blodtryck som inte mera som sådant kan normaliseras.
Båda behandlingsalternativen, spironolakton eller operation minskar risken för blodkärlssjukdomar till samma nivå som hos de som lider av ”vanlig” blodtryckssjukdom. Hos de med PHA är det viktigt att följa och behandla alla riskfaktorer för blodkärlssjukdomar, som höjda blodfetter, blodsockerbalans och övervikt. Vid livstilsbehandling är det centralt att undvika tobaksrökning, motionera tillräckligt och äta mångsidigt och hälsosamt.