Kilpirauhasen syöpä

Suomen Endokrinologiyhdistys ry                                                     På svenska                         

1.1.2023 Leena Moilanen

KILPIRAUHASSYÖVÄN YLEISYYS JA SYÖPÄMUODOT

Suomessa todetaan vuosittain noin 480 kilpirauhassyöpää. Kilpirauhasen syövän ilmaantuvuus on naisilla yli kaksinkertainen miehiin verrattuna. Tavallisimmat kilpirauhasyöpämuodot ovat papillaarinen ja follikulaarinen syöpä ja näitä selvästi harvinaisempi medullaarinen kilpirauhassyöpä. Yhdessä nämä kolme syöpämuotoa kattavat noin 95 % kaikista pahanlaatuisista kilpirauhaskasvaimista.

Papillaarinen syöpä on tavallisin kilpirauhasen pahanlaatuinen kasvain. Papillaarinen syöpä leviää pääasiassa imuteitse. Tämän takia kaulan imusolmukemetastaasit ovat tavallinen ja varhainen löydös.

Follikulaarinen syöpä voi kasvaa verisuoniin ja lähettää etäpesäkkeitä mm. keuhkoihin ja luustoon.

Medullaarinen syöpä on lähtöisin kilpirauhasen kalsitoniinia tuottavista soluista. Se on joskus perinnöllinen ja voi liittyä ns. MEN2-oireyhtymään. Medullaarinen syöpä leviää imuteitse ennen muuta kaulan alueelle, mutta se voi levitä myös keuhkoihin ja maksaan.

KILPIRAUHASSYÖVÄN SYNTY

Kilpirauhassyövän syyt ja synty tunnetaan huonosti. Kilpirauhassyövän lisääntymistä on havaittu mm. ydinkatastrofien sekä hyvänlaatuiseen sairauteen annetun ulkoisen sädehoidon jälkeen. Kilpirauhaseen kohdistuva säteilyaltistus on haitallisinta kasvuiässä oleville lapsille. Aikuisilla samanlaista riskiä ei ole, minkä vuoksi joditabletteja suositellaan suojaamaan kilpirauhasta radioaktiivisen laskeuman uhatessa enintään 40-vuotiaille ja raskaana oleville. Kilpirauhasen liikatoiminnan hoidoksi annettu radiojodihoito ei lisää kilpirauhassyövän vaaraa. Papillaarinen kilpirauhassyöpä on tasaisesti lisääntynyt, mikä osin selittyy diagnostisen tutkimusten, kuten kaulan ultraäänitutkimuksen, käytön lisääntymisellä ja tarkentumisella.

KILPIRAUHASSYÖVÄN OIREET

Kyhmy kaulalla on kilpirauhassyövän tavallisin oire. Kyhmy on tällöin tavallisesti kova. Yleisimmissä syöpätyypeissä kyhmyn kasvu on hidasta. Potilas voi tuntea kyhmyssä kipua ja kaulan tunnustelussa se voi aristaa. Useimmiten kyhmy ei kuitenkaan aiheuta mitään paikallistuntemuksia.

KILPIRAUHASSYÖVÄN TOTEAMINEN

Perustutkimus on kilpirauhasen ultraäänitutkimus yhdistettynä ohutneulanäytteen ottoon. Pelkkä ultraäänitutkimus ei erota hyvänlaatuista kasvainta pahanlaatuisesta. Kaikurakenne voi kuitenkin antaa vihjeen hyvän- tai pahanlaatuisuuden suuntaan. Ohutneulanäytteen luotettavuus on hyvä papillaarisessa ja medullaarisessa syövässä, mutta follikulaarisessa syövässä ongelmana on syövän erottaminen hyvänlaatuisesta follikulaarisesta kasvaimesta (adenoomasta). Niinpä follikulaarisen kasvaimen epäilyssä kilpirauhaslohko, jossa kyhmy sijaitsee, on syytä leikkauksessa poistaa. Laboratoriotutkimuksista ei kilpirauhassyövän diagnostiikassa ole juurikaan apua, mutta niitä tarvitaan sairauden seurannassa.

KILPIRAUHASSYÖVÄN HOITO

Kilpirauhasen täydellinen poistoleikkaus on hoidon perusta. Leikkauksen yhteydessä poistetaan kaulan alueen sairaat imusolmukkeet. Kilpirauhasen poiston jälkeen aloitetaan pysyvä tyroksiinikorvaushoito. Joskus riittää kilpirauhasen lohkon poisto.

Papillaarinen ja follikulaarinen syöpä. Papillaarista ja follikulaarista syöpää sairastaville annetaan yleensä radiojodihoito 4–5 viikon kuluttua leikkauksesta. Hyvän ennusteen kasvaimia voidaan myös hoitaa pelkällä leikkaushoidolla. Radiojodihoito hävittää jäljelle jääneen kilpirauhaskudoksen ja helpottaa sairauden myöhempää seurantaa. Etenkin levinneessä taudissa radiojodihoito vähentää uusintoja ja parantaa elinennustetta. Tavanomainen kertahoito on 1.1 – 3.7 GBq (30 -100 mCi). Radiojodin ottoa kilpirauhaseen lisätään ennen hoitoa pistettävän Thyrogen-valmisteen avulla. Hoitotulos arvioidan 8-12 kuukauden kuluttua kaulan ultraäänitutkimuksella ja verinäytteestä mitattavan tyreoglobuliiniarvon perusteella. Joissakin tapauksissa tehdään lisäksi radiojodin tutkimusannoskuvaus. Tarvittaessa radiojodihoito uusitaan. Paraneminen radiojodihoidoilla on epätodennäköistä, jos etäpesäkkeet ovat jäljellä silloin, kun radiojodia on annettu yhteensä 22 GBq (noin 600 mCi). Radiojodille vastustuskykyisen kilpirauhassyövän hoidossa radiojodi ei ole hyödyllinen. Kilpirauhassyöpä on radiojodille vastustuskykyinen, jos pesäkkeet eivät kerää radiojodia tai taudin rakenteellinen eteneminen todetaan jo 6-12 kk kuluttua radiojodihoidosta. Radiojodihoidon jälkeen on syytä pidättäytyä raskaudesta yhden vuoden tai lapsen siittämisestä kuuden kuukauden ajan. Ulkoista sädehoitoa harkitaan, jos kaulalla on kasvainkudosta, joka kerää huonosti radiojodia. Sitä annetaan myös luuston etäpesäkkeisiin.

Lääkäri räätälöi tyroksiinihoidon yksilöllisesti. Jos kaikki kasvainkudos on saatu pois ja potilas kuuluu hyvän ennusteen ryhmään, käytetään tyroksiiniannosta, joka pitää TSH-arvon tasolla 0.5 – 2.0 mU/l. Jos potilas kuuluu suuren riskin ryhmään, tai kasvainkudosta on jäljellä tai sitä epäillään olevan jäljellä, käytetään isompaa tyroksiiniannosta. TSH-arvoa pyritään tällöin pitämään tasolla alle 0.1 mU/l tai 0.1 – 0.5 mU/l.  Annosta pienennetään, jos se aiheuttaa sydämen tykytystä ja hikoilua.

Sattumalta todettu papillaarinen mikrosyöpä. Tällä tarkoitetaan pieniä alle senttimetrin läpimittaisia kasvaimia, jotka on todettu sattumalöydöksenä hyvänlaatuisen kilpirauhassairauden leikkaushoidon yhteydessä. Kilpirauhaslohkon poisto on riittävä toimenpide. Radiojodihoitoa ei anneta. Tyroksiinihoito tulee kysymykseen, mikäli verikokeissa nähdään kilpirauhasen vajaatoiminnan merkkejä (suurentunut seerumin TSH-pitoisuus).

Medullaarinen syöpä. Leikkauksen jälkeen ei tässä kasvaintyypissä anneta radiojodihoitoa, koska siitä ei ole hyötyä. Tyroksiiniannokset ovat tavanomaiset ja TSH-arvon tavoitetaso on viitealueella. Sairaus leviää usein kaulan alueen imusolmukkeisiin, joita joudutaan leikkauksella poistamaan. Toistuvasti kaulaetäpesäkkeitä aiheuttavassa sairaudessa harkitaan kaulan alueen ulkoista sädehoitoa. Kaulan ulkopuolelle levinneessä sairaudessa voidaan käyttää somatostatiinianalogihoitoa, varsinkin, jos potilaalla esiintyy ripulioiretta. Sitä annostellaan pistoksina kerran kuukaudessa. Laajalle levinneessä sairaudessa voidaan harkita tyrosiinikinaasi inhibiittori- tai solunsalpaajahoitoja.

Sairauteen joskus liittyvien lisäkilpirauhas- ja lisämunuaiskasvaimien mahdollisuuden vuoksi suoritetaan veri- ja virtsakokeita ja tarvittaessa kuvantamistutkimuksia. Koska sairaus voi joskus olla periytyvä (MEN2-oireyhtymä, familiaalinen medullaarinen kilpirauhassyöpä), potilaalta otetaan verinäyte geenitutkimusta varten. Mikäli tulos on normaali, sukulaisten tutkimista ei tarvita. Jos tutkimus osoittaa periytyvää tautimuotoa, myös sairastuneen lähisukulaiset tutkitaan. Sukututkimuksen hyötynä on, että sairaus voidaan paljastaa ja hoitaa kilpirauhasen poistoleikkauksella varhaisvaiheessa, mahdollisesti jo syöpää edeltävässä hyvänlaatuisessa esivaiheessa. Tällaisen varhaishoidon tulokset ovat hyvät.

KILPIRAUHASSYÖVÄN SEURANTA

Papillaarisen ja follikulaarisen syövän seurannassa ensimmäiset kontrollitutkimukset suoritetaan noin 6 kuukauden kuluttua ensihoidosta. Jos asiat ovat järjestyksessä, kontrollit jatkuvat vuoden välein. Kontrollin yhteydessä kaulaa tunnustellaan ja tehdään ultraäänitutkimus (1)-2 vuoden välein. Verinäytteestä määritetään tyreoglobuliini (kasvainmerkkiaine) sekä kilpirauhasarvot. Jos ensihoidon aikana kaikki kilpirauhaskudos on poistettu, tyreoglobuliini tulee olla mittaamattomissa. Jos radiojodihoitoa ei ole annettu, tyreoglobuliini saattaa olla juuri ja juuri mitattavissa. Jos tyreoglobuliini seurannan aikana tulee mitattavaksi tai suurenee aikaisemmasta, on syytä epäillä kasvaimen uusiutumista. Tällöin tautia etsitään kaulan ultraäänitutkimuksella ja epäilyttävästä kohdasta otetaan ohutneulanäyte. Mahdolliset imusolmukemetastaasit leikataan. Tarvittaessa tautia etsitään Thyrogen-esihoidon jälkeisellä tyreoglobuliinimittauksella ja radiojodikartoituksella tai muilla kuvantamismenetelmillä.

Sattumalta todettua papillaarista mikrosyöpää seurataan erikoissairaanhoidossa vain yksi vuosi. Muissa tapauksissa seuranta erikoissairaanhoidossa on 5-10 vuotta potilaan ennusteesta riippuen. Tautivapaat hyvän ennusteen potilaat siirtyvät perusterveydenhuollon seurantaan.

Medullaarisessa kilpirauhassyövässä seurataan kalsitoniini ja CEA (karsinoembryonaalinen antigeeni) -arvoja. Hyvän ennusteen taudissa merkkiaineet pysyvät leikkauksen jälkeen mittaamattoman matalina tai lievästi suurentunut arvo pysyy seurannassa samalla tasolla. Kaulaa tunnustellaan ja tutkitaan ultraäänitutkimuksella. Kalsitoniinin lähteenä olevaa piilevää kasvainkudosta voidaan myös etsiä erilaisilla kuvantamistutkimuksilla.

KILPIRAUHASSYÖVÄN ENNUSTE

Kilpirauhassyövän ennuste riippuu sen tyypistä, levinneisyydestä ja potilaan iästä. Kulultaan suotuisin on papillaarinen syöpä. Kaulaimusolmukkeiden sairastuminen ei huononna ainakaan nuorien potilaiden ennustetta. Follikulaarisessa syövässä etäpesäkkeet huonontavat ennustetta. Mahdollisimman täydellinen kilpirauhasen poistoleikkaus ja radiojodihoito vähentävät uusiutumista ja parantavat etenkin aggressiivisten kasvainten ennustetta.

Perinnöllisessä medullaarisessa kilpirauhassyövässä ennuste on parempi kuin yksittäin esiintyvässä. Tämä voi kuitenkin johtua vain perinnöllisen tautimuodon varhaisemmasta toteamisesta. Päinvastoin kuin papillaarisessa tautimuodossa kaulan imusolmukemetastaasit huonontavat ennustetta medullaarisessa syövässä.

Suomen Syöpärekisterin julkaiseman Syöpä-2020 -raportin mukaan kilpirauhassyöpäpotilaiden viiden vuoden elossaololuku on alle 54-vuotiailla naisilla 99 % ja miehillä 95 %, ja kaikissa ikäluokissa naisilla 94 % ja miehillä 84 %. Matalan riskin potilaiden eloonjäämisennuste ei eroa muusta väestöstä.